Resumen.
Efecto de la instilación peritoneal preemptiva vs post-incisional con ropivacaína sobre el dolor postoperatorio en Cirugía laparoscópica en cirugía en el Hospital General de Zona No. 3 en Aguascalientes.
El manejo del dolor postoperatorio es clave en la satisfacción del paciente en cuanto a la cirugía realizada, y es mandatorio aliviar el dolor o disminuirlo para reducir desgaste, favorecer proceso de curación y prevenir complicaciones incluyendo el dolor postoperatorio severo que suele ser más común en personas jóvenes o aquellas portadoras de dolor crónico preoperatorio.
La mejor técnica descrita tiene ya más de 30 años de su descripción, el concepto de anestesia multimodal o balanceada sugiere que es superior combinar analgésicos con diferentes mecanismos de acción o sitios de acción, y que tipo de combinaciones ayudarían a reducir los requerimientos de opioides, además de mejorar la satisfacción quirúrgica del paciente y desenlace a largo plazo, por ejemplo está descrito en la literatura que el uso de anestesia multimodal en prótesis total de rodilla permite la integración a rehabilitación más temprana, así como su uso en cirugía de columna mejora la movilización postoperatoria disminuyendo todos aquellos efectos adversos de la postración prolongada o requerimiento de anticoagulantes. Para la prevención de dolor postquirúrgico existe la terminología de analgesia preventiva y de analgesia preemptiva, la diferencia entre ambos conceptos es el tiempo de administración de los mismos fármacos.
Respecto a la colecistectomía laparoscópica se habla de múltiples técnicas para disminuir el dolor postoperatorio, como lo son infiltración pre-incisional, infiltración post-incisional de puertos, irrigación intraperitoneal, irrigación de lecho quirúrgico, sin embargo, no se cuenta con estudios comparativos respecto al uso de la instilación intraperitoneal preemptiva contra la instilación postquirúrgica. Objetivo. Determinar la diferencia en el dolor postoperatorio mediante La instilación intraperitoneal preemptiva vs post-incisional en pacientes sometidos a Cirugía laparoscópica.
Material y métodos. Pacientes seleccionados de manera aleatoria en el servicio de Cirugía ingresados con patología vesicular que ameritaron colecistectomía laparoscópica independientemente de situación de cirugía urgente o electiva, con riesgo quirúrgico ASA 1 o 2, sin considerar edad o sexo bajo anestesia general sin bloqueo neuro axial, sin TAP, y sin uso de Buprenorfina en el transoperatorio.
Se formaron 2 grupos 1) el primero en el que se instilo de manera preemptiva 20 ml de ropivacaína al 7.5 %, y 20 ml de solución NaCl 0.9% previo al cierre de pared y 2) el segundo grupo en el cual se instilo 20ml de solución NaCl 0.9% de manera preemptiva y 20 ml de ropivacaína 7.5% previo al cierre de pared.
En periodo transquirúrgico se realizó por equipos quirúrgicos de esta unidad con previo adiestramiento en técnica de instalación intraperitoneal de anestesia local, el cual fue preparado en sala de quirófano con dosis estandarizada a 150mg en 20 ml de ropivacaína, se infiltraron puertos de acceso en espacio preperitoneal y en trayecto a trocar, en espacio freno hepático derecho sobre vesícula biliar y ligamento hepatoduodenal en posición de Trendelemburg. Se espero tiempo de latencia de 6 minutos de ropivacaína. El capnoperitoneo se realizó como máximo a 12 mmHg acorde a recomendaciones internacionales.
En el periodo postquirúrgico se dio manejo analgésico endovenoso con un Ketorolaco 30 mg IV cada 8 horas y vía oral 1 gramo de paracetamol vía oral cada 8 horas, y se realizó registro de aquellos pacientes que requieran dosis extra de Antiinflamatorio o de opioide.
En periodo postquirúrgico se realizó registro del dolor que presente el paciente mediante Escala numérica análoga a la hora postquirúrgica, a las 6 horas y previo a su egreso. Y en caso de requerir analgesia de rescate determinar de qué tipo se requirió y en qué tiempo en relación con la instalación del anestésico local. Resultados.
Un total de 39 pacientes, 20 pertenecientes a grupo preemptive y 19 pacientes a grupo post-incisional, en el análisis inicial se observó que no había diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de estudio en cuanto a la edad, índice de masa corporal, sin embargo si en la duración del evento quirúrgico con una media de duración en minutos de 57.95 para el grupo preemptive y una media de duración en minutos de 74.89
En el periodo posterior a 1 hora, en el periodo posterior a 6 horas, y en el periodo posterior a 24 horas del evento quirúrgico si hubo diferencia significativa entre los grupos estudiados respecto al nivel de dolor presenciado con un valor de p <0.05.
Solo un paciente perteneciente al grupo 2 (aplicación de anestesia post-incisional) requirió de la utilización de analgesia de rescate.
No se presentó ninguna complicación relacionada al uso de ropivacaína.
Conclusiones.
En el estudio se demuestra que la administración de anestésico local de manera preemptiva o post-incisional resulta beneficiosa, sobre todo la administración previa al estimulo nociceptivo es decir previo a la injuria (Incisión o distensión peritoneal por neumoperitoneo) disminuye la sensibilización evidenciándose con una disminución del dolor en la escala numérica análoga para evaluación de dolor en las primeras 24 horas del postoperatorio.
Con el uso de anestésico local preemptivo o post-incisional no hay diferencia significativa en el requerimiento de analgésicos de rescate, ni se modifica el tiempo de estancia intrahospitalaria.
Abstract
Effect of preemptive vs post-incisional peritoneal instillation with ropivacaine on postoperative pain in laparoscopic surgery at the General Hospital of Zone No. 3 in Aguascalientes
Postoperative pain management is key to patient satisfaction regarding the surgery performed, and it is mandatory to alleviate or reduce pain to reduce wear and tear, promote the healing process, and prevent complications, including severe postoperative pain, which is more common in people young or those with chronic preoperative pain.
The best described technique has been described for more than 30 years. The concept of multimodal or balanced anesthesia suggests that it is better to combine analgesics with different mechanisms of action or sites of action, and what kind of combinations would help reduce opioid requirements. In addition to improving surgical patient satisfaction and long-term outcome, for example, it has been described in the literature that the use of multimodal anesthesia in total knee replacement allows earlier integration into rehabilitation, as well as its use in spinal surgery improves the postoperative mobilization, reducing all those adverse effects of prolonged prostration or the need for anticoagulants. For the prevention of post-surgical pain there is the terminology of preventive analgesia and preemptive analgesia, the difference between both concepts is the administration time of the same drugs.
Regarding laparoscopic cholecystectomy, there are multiple techniques to reduce postoperative pain, such as pre-incisional infiltration, post-incisional port infiltration, intraperitoneal irrigation, surgical bed irrigation, however, there are no comparative studies regarding the use of preemptive intraperitoneal instillation versus post-incisional instillation.
Objective.
To determine the difference in postoperative pain through preemptive vs post-incisional intraperitoneal instillation in patients undergoing laparoscopic surgery. Material and methods.
Randomly selected patients admitted to the Surgery Department with vesicular disease requiring laparoscopic cholecystectomy regardless of urgent or elective surgery status, with ASA 1 or 2 surgical risk, regardless of age or sex under general anesthesia without neuraxial block, without TAP , and without the use of Buprenorphine in the intraoperative period.
Two groups were formed 1) the first in which 20 ml of 7.5% ropivacaine was instilled preemptively, and 20 ml of 0.9% NaCl solution prior to wall closure and 2) the second group in which 20 ml of 0.9% NaCl solution preemptively and 20 ml of 7.5% ropivacaine prior to wall closure.
In the post-surgical period, it was performed by surgical teams from this unit with prior training in the technique of intraperitoneal installation of local anesthesia, which was prepared in the operating room with a standardized dose of 150mg in 20ml of ropivacaine, access ports were infiltrated in the preperitoneal space. and on the way to the trocar, in the right hepatic brake space on the gallbladder and hepatoduodenal ligament in Trendelenburg position. A latency time of 6 minutes was expected for ropivacaine. Capnoperitoneum was performed at a maximum of 12 mmHg according to international recommendations.
In the post-surgical period, intravenous analgesic management was given with Ketorolac 30 mg IV every 8 hours and 1 gram of paracetamol orally every 8 hours, and a record was made of those patients who required extra doses of anti-inflammatory or opioid.
In the post-surgical period, the pain presented by the patient was recorded using an analogous numerical scale at the post-surgical hour, at 6 hours and prior to discharge. And if rescue analgesia was required, determine what type was required and at what time in relation to the installation of the local anesthetic. Results
A total of 39 patients, 20 belonging to the preemptive group and 19 patients to the post-incisional group, in the initial analysis it was discovered that there was no statistically significant difference between the study groups in terms of age, body mass index, however yes in the duration of the surgical event with a mean duration in minutes of 57.95 for the preemptive group and a mean duration in minutes of 74.89
In the period after 1 hour, in the period after 6 hours, and in the period after 24 hours of the surgical event if there was a significant difference between the studied groups regarding the level of pain witnessed with a p value <0, 05.
Only one patient belonging to group 2 (application of post-incisional anesthesia) required the use of rescue analgesia.
There were no complications related to the use of ropivacaine.
Conclusions
The study shows that the administration of local anesthetic preemptively or post-incisional is beneficial, especially the administration prior to the nociceptive stimulus, that is, prior to the injury (incision or peritoneal distension by pneumoperitoneum), decreasing sensitivity, evidencing a decreased of pain in the analogous numerical scale for evaluation of pain in the first 24 hours of the postoperative period.
With the use of pre-incisional or post-incisional local anesthetic, there is no significant difference in the requirement of rescue analgesics, nor is the length of hospital stay modified.
