Evaluación retrospectiva del síndrome de dolor de miembro fantasma de acuerdo con el manejo perioperatorio empleado en pacientes sometidos a amputaciones de miembros inferiores en el Centenario Hospital Miguel Hidalgo (CHMH) de enero del 2014 a diciembre del 2019

Abstract

RESUMEN EN ESPAÑOL Introducción: Las amputaciones de miembro inferior son un problema importante de SP en México, según el INEGI en 2010 existían 785 000 personas con AM en México (1). Diversas fuentes indican hasta el 90% de dichas amputaciones corresponde a AMI. De acuerdo con cifras el SAEH, el 81% correspondían a patología vascular relacionada con enfermedades crónicas, 16% con un proceso traumático y/o infecciosos, y 3% con procesos oncológicos. El DMF aparece en la literatura médica gracias a A. Paré, cirujano militar francés. Posteriormente, Silas Weir Mitchell, acuña el término “miembro fantasma” al describir las sensaciones referidas por los heridos sometidos a AM en Guerra. Actualmente se ha separado este padecimiento en tres contextos clínicos diferentes: “muñón doloroso”, “sensación de miembro fantasma” (SMF) y “dolor de miembro fantasma” (DMF), de este, las últimas series reportan una prevalencia entre 65 y 85% (26). Como factores predisponentes, refiere ser más frecuente en amputaciones de miembros inferiores, amputación bilateral, y cuanto el nivel es más proximal, así como la presencia de dolor previo a la amputación hasta en el 60% de los pacientes. La descripción del dolor siempre es compleja, por la variedad en las sensaciones para describir el DMF. El DMF es el prototipo del DN por excelencia: carece de una etiología física gatillo, es secundaria a la plasticidad neural gracias a la reorganización del SN tras el insulto que supone la “desaferenciación” de la información sensorial que ocasiona la AM. Esta consecuencia de la alteración en los “campos receptores” de las NADM, esto se traduce en que, mediante la aplicación de estímulos en el muñón, se estimulan estas células, además las del asta dorsal, pero también neuronas en estrecha relación con campos receptores. El diagnóstico del DMF es clínico. Objetivo: conocer la incidencia de DMF en AMI en el CHMH, así como si el manejo perioperatorio empleado en cada caso influye o no en la aparición de dicha patología dependiendo de la etiología de esta. Metodología: Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal. Se solicito la lista de los pacientes sometidos a amputación de miembro inferior en el periodo comprendido de enero del 2014 a diciembre del 2019, al personal de Estadística del CHMH, tras presentar el protocolo al comité de Evaluación de Protocolos de investigación, se procedió a la revisión de expedientes de los pacientes sometidos a amputación. Se ingresaron al protocolo aquellos que cubran con los criterios de inclusión: Pacientes programados para cirugía de amputación de miembros inferiores en el hospital durante el periodo establecido, sin importar el sexo, que cuenten con nota pre y post anestésica, con ASA menor a IV y expediente completo. Se eliminaron aquellos en los cuales no cumplieran los anteriores, aquellos que no se realizara el procedimiento de anestesia por un anestesiólogo y que no egresaran a la UCPA. Se realizó una hoja de Excel de recolección de datos y con base en los criterios de selección de los expedientes evaluados, se realizó un análisis estadístico. Resultados: Se incluyeron dentro del estudio fueron en total 180 pacientes, 69 femeninos y 111 masculinos (38.3 y 61.7% respectivamente), con EM de 57 años y DE en 20.6, con respecto a la etiología, el 76.7% fue de etiología vascular, 8.9% traumática, así como 7.8% oncológica y otras causas en cada caso (138, 16, 14 y 14 casos respectivamente. El servicio de angiología realizo 142 de los procedimientos, Traumatología y ortopedia 33 y cirugía general solamente 5. Con respecto al riesgo ASA, 11 pacientes fueron clasificados clase 1, 11 clase 2, 150 clase 3 y 8 clase 4. En cuanto al nivel de la amputación se realizaron 22 procedimientos a través del pie, 1 des articulación de tobillo, 24 infra condílea, 1 des articulación de rodilla, 123 a nivel supracondíleo y 9 des articulación de cadera. Todos los anteriores fueron realizados bajo procedimientos realizados por un anestesiólogo y con respecto a la técnica anestésica, el 11.7% recibió AGB contra el 88.3 que bajo BNA en sus (diferentes abordajes) de manera aislada o asociada a sedación y/o a técnicas regionales. El 33.3% de los casos recibió manejo con neuromoduladores y solo el 16.7% de los casos recibió analgesia multimodal. El periodo de EIH fue de 3 a 15 días, con una media de 6.91 y una DE de 2.042. En el 20.55% de los casos se solicitó consulta a los servicios de anestesiología, algología e incluso a medicina del dolor, anestesiología fue e más solicitado con 21 llamados. Solamente un 3.3% de los pacientes tuvo un pobre seguimiento (a una semana de su egreso). No se encontraron ni un solo paciente con dolor de miembro fantasma, solamente 4 casos presentaron dolor de muñón y dos más dolor neuropático. Conclusiones: los hallazgos de nuestro estudio difieren con lo reportado en la literatura, se considera un subregistro de la incidencia de dicho síndrome, las causas principales son dos, el no estar familiarizado con las características clínicas del mismo y lo variado del mismo. Una maneja re corregir el anterior sería el solicitar la valoración por parte del servicio de medicina del dolor en este contexto.

ABSTRAC EN INGLES Introduction: Lower limb amputations are a major public health problem in Mexico, according to INEGI in 2010 there were 785,000 people with limb amputation (s) in Mexico (1). Various sources indicate up to 90% of these amputations correspond to the lower extremities. According to these figures, the "Automated System for Hospital Discharges" shows that 81% corresponded to vascular pathology related to chronic diseases, 16% to traumatic and / or infectious processes, and 3% to oncological processes. Ambroise Paré, a French military surgeon, was the one who first described phantom limb pain. However, Silas Weir Mitchell coined the term “phantom limb” describing the sensations reported by the wounded who underwent limb amputations in war. In this context, it is vital to differentiate three concepts that are confusing due to their possible clinical coexistence: “painful stump”, “phantom limb sensation” and “phantom limb pain” (PLP), of which the latest series report a prevalence between 65 and 85% (26). As predisposing factors, it refers to being more frequent in lower limb amputations, bilateral amputation, and the more proximal the level is, as well as the presence of pain prior to the amputation in up to 60% of patients. The description of pain is always complex, there are qualifiers to describe FMD that appear more frequently: burning, stinging, electric shocks, punctures or stings and cramps. PLP is one of the best exponents of neuropathic pain, since it does not seem to have a triggering physical origin, it occurs mainly as a result of an attempt to reorganize the nervous system after the deafference of sensory information that amputation involves. This occurs due to the existence of changes in the “receptor fields” of the neurons of the dorsal horn of the spinal cord, that is to say that stimuli applied to the end of the stump would not only excite the cells of the dorsal horn related to the stimulated area, but that would also activate nearby neurons with receptor fields that would include, for example, the amputated foot or hand. The diagnosis of the painful phantom limb is eminently clinical. Objective: to know the incidence of phantom limb pain in lower limb amputees at the “Centenario Hospital Miguel Hidalgo”, as well as whether or not the perioperative management used in each case influences the appearance of said pathology depending on its etiology. Methodology: descriptive, retrospective and cross-sectional study. The list of patients who underwent a lower limb amputation in the period from January 2014 to December 2019 was requested from the CHMH Statistics staff, after presenting the protocol to the Research Protocol Evaluation Committee, we proceeded to the review of records of patients undergoing amputation. Those who meet the inclusion criteria were entered into the protocol: Patients scheduled for lower limb amputation surgery in the hospital during the established period, regardless of gender, who have a pre and post anesthetic note, with ASA less than IV and complete file. Those who did not comply with the above were eliminated, those who did not undergo the anesthesia procedure by an anesthesiologist and who did not discharge to the UCPA. An Excel data collection sheet was made and based on the selection criteria of the evaluated files, a statistical analysis was performed. Results: A total of 180 patients were included in the study, 69 female and 111 male (38.3 and 61.7% respectively), with a mean age of 57 years and a standard deviation of 20.6, with respect to etiology, 76.7% were etiology vascular, 8.9% traumatic, as well as 7.8% oncological and other causes in each case (138, 16, 14 and 14 cases respectively. The angiology service performed 142 of the procedures, Traumatology and orthopedics 33 and general surgery only 5. With respect to To ASA risk, 11 patients were classified class 1, 11 class 2, 150 class 3 and 8 class 4. Regarding the level of amputation, 22 procedures were performed through the foot, 1 disjoint the ankle, 24 infracondylar, 1 knee joint, 123 at supracondylar level and hip joint 9. All of the above were performed under procedures performed by an anesthesiologist and with respect to the anesthetic technique, 11.7% received AGB against 88.3 that under ANN in its (different approaches) in isolation or associated with sedation and / or regional techniques. 33.3% of the cases received management with neuromodulators and only 16.7% of the cases received multimodal analgesia. The EIH period was 3 to 15 days, with a mean of 6.91 and a SD of 2,042. In 20.55% of the cases, a consultation was requested from the anesthesiology, algology and even pain medicine services, anesthesiology was the most requested with 21 calls. Only 3.3% of the patients had poor follow-up (one week after discharge). Not a single patient with phantom limb pain was found, only 4 cases had stump pain and two more neuropathic pain. Conclusions: the findings of our study differ from what is reported in the literature, it is considered an underreporting of the incidence of this syndrome, the main causes are two, not being familiar with its clinical characteristics and its varied nature. One way to re-correct the above would be to request an assessment by the pain medicine service in this context.